Lo que debes saber sobre los anticonceptivos.

Casi todos los días recibo preguntas en Curious Cat o en los mensajes directos de Twitter sobre pastillas y métodos anticonceptivos, así que decidí unificar la información en un solo lugar para no repetir lo mismo mil veces, y para que las que aún no me han preguntado por vergüenza o quién sabe qué, tengan un recurso fácil de entender a la mano.

Antes de empezar a leer, debes saber que este post no reemplaza a una consulta médica. Para saber exactamente cuál es el mejor método anticonceptivo en tu caso particular, te aconsejo visitar a tu ginecólogo o médico familiar de elección.

También quiero aclarar que ningún laboratorio me ha pagado por decir lo que diré acá. Todo lo que escribiré nace de mi propio criterio y no tengo conflicto de intereses.

Tipos de métodos anticonceptivos.

Los métodos anticonceptivos son un conjunto de medidas (mecánicas, farmacológicas, etc.) diseñadas con la finalidad de prevenir y evitar embarazos. Hay varios tipos de métodos anticonceptivos, cada uno con una efectividad y seguridad distintas, y cada uno tiene una forma particular de funcionar.

Hay muchas formas de clasificar a los métodos anticonceptivos. Hay métodos irreversibles (como la salpingectomía o “ligadura de trompas”) y métodos reversibles. Para estos métodos reversibles existen una serie más de sub-clasificaciones, pero una que a mí se me hace muy cómoda es la que diferencia los métodos hormonales de los no hormonales. Ya me tomaré un tiempo para hablarles de los métodos hormonales, así que por ahora vamos con los que no lo son.

El coitus interruptus es el método más popular. Consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación para que el semen no entre en la vagina y los espermatozoides no alcancen a fecundar al óvulo. Este método es gratis (obviamente) y tiene entre 72 y 85% de efectividad. Esto quiere decir que de 100 parejas utilizando el coitus interruptus como método anticonceptivo en un año, entre 15 y 28 mujeres saldrán embarazadas durante ese año. Ese margen de error es lo suficientemente amplio como para no confiar en él.

El condón o preservativo masculino es uno de los métodos más populares por su accesibilidad, facilidad de uso y coste. Consiste en una capa de látex u otro material confeccionados de manera que calcen sobre el pene. El semen expulsado durante la eyaculación se mantiene en un reservorio que se encuentra en la punta del condón y así se evita que los espermatozoides lleguen a fecundar al óvulo.

La efectividad del condón es cercana al 90% (10 de cada 100 personas utilizando este método durante un año tendrán un embarazo durante ese mismo año) pero ese porcentaje de efectividad tiene que ver con diferentes variables, y una de las más importantes es el conocimiento relacionado a su colocación. Hay muchos vídeos y panfletos que explican exactamente cómo hacerlo, así que no me voy a detener acá, pero es importante saber que la efectividad aumenta al colocar correctamente el preservativo.

Otra cosa importante que quiero mencionar en relación al preservativo es que es el único método que protege contra enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VIH. Por supuesto, para prevenir un contagio, no deberías dar sexo oral sin condón –que ya sé que es un deal-breaker, pero lo único que vas a conseguir si haces esto es que la papilomatosis te crezca en la garganta en vez del cuello uterino– ni tener sexo anal sin preservativo.

Mi recomendación particular para ustedes es que utilicen condón siempre, especialmente si el sexo es casual, si conocen poco a su pareja, o si saben que la persona con la que estarán fue diagnosticada con alguna enfermedad de transmisión sexual en los últimos tres meses. Aclaro este punto de los últimos tres meses porque mucha gente piensa que lo peor que puede pasar si no usan condón es quedar embarazadas o contagiarse de VPH o VIH. Evidentemente, eso es lo más grave, pero les aseguro que la gonorrea y el herpes genital no son particularmente encantadores.

Existe un condón femenino que no se comercializa acá en Venezuela. Hace exactamente lo mismo que el condón masculino, solo que se introduce en la vagina y es un poco más costoso. Además, es menos efectivo para evitar embarazos y contagios de enfermedades de transmisión sexual.

El diafragma vaginal es un disco elaborado usualmente con silicón que se inserta en la vagina un par de horas antes del coito, y que actúa como método de barrera evitando que los espermatozoides lleguen más allá de cuello uterino. Yo nunca lo he utilizado –hasta donde sé, tampoco se comercializa en Venezuela– pero muchos testimonios dicen que es cómodo, y su efectividad oscila entre 88 y 94%. Es ideal para mujeres que no toleran la terapia hormonal y para parejas que no quieren tener hijos pero que sí quieren tener sexo sin condón. Por supuesto, el diafragma no te protege contra infecciones de transmisión sexual, así que yo no lo utilizaría con alguien a quien acabo de conocer.

El diafragma usualmente se utiliza en combinación con sustancias espermicidas. Estas sustancias están disponibles en varias presentaciones, y una de las más populares es la del lubricante que trae nonoxinol-9. Acá en Venezuela la marca Lubrix comercializa este tipo de anticonceptivos. Los espermicidas son sustancias tóxicas para los espermatozoides y, como las sustancias tóxicas que son, impiden que éstos se muevan correctamente, muchas veces lesionando su membrana celular. Pero así como lesionan la membrana celular del espermatozoide, lesionan también el resto de las células que consiguen a su paso, incluyendo las células del epitelio vaginal y del endo y exocérvix.

Luego de utilizar espermicidas durante una relación sexual, muchas mujeres experimentan infecciones vaginales debido a alteración del pH vaginal. Como el espermicida lesiona el epitelio vaginal –que es la primera barrera de protección contra los organismos que causan infecciones– el uso de espermicidas está relacionado con un incremento en el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, uretritis y cervicitis.

En el último lugar de esta lista de métodos no-hormonales tenemos al método del ritmo. Si bien yo no lo recomiendo como método único, me parece que es importante tomarlo en cuenta, tanto para encuentros sexuales casuales como para relaciones más largas.

El ciclo menstrual de la mujer se corresponde con cambios cíclicos en las hormonas sexuales segregadas según el eje hipotálamo-hipófisis. Estos cambios hormonales inducen, a su vez, cambios en los ovarios y el endometrio (la capa más interna del útero, donde ocurre la implantación) y cada fase de este ciclo se corresponde con una probabilidad determinada de quedar embarazada.

La mayoría de las mujeres tenemos ciclos de 28-30 días, siendo los días 12-20 del ciclo los que representan un mayor riesgo de embarazo debido a que el ambiente hormonal y estructural durante esos días favorece la unión del espermatozoide con el óvulo, así como la posterior implantación. Esos días de alta probabilidad de embarazo se conocen como ventana de fertilidad, y siempre es importante conocer cuándo estás dentro de la ventana, sea que estés o no buscando un embarazo.

Para saber más o menos cuándo empieza la ventana de fertilidad en cada ciclo, les recomiendo una aplicación móvil llamada Clue. Está disponible para Android y iOS y es la mejor app que yo he conseguido para esto del ciclo menstrual. Es muy explicativa y fácil de usar, y puedes chequear rápidamente si estás o no en días peligrosos justo antes de salir a cenar con quien supones que tendrás relaciones sexuales.

Métodos hormonales.

Al alterar el ambiente hormonal que favorece al embarazo, se pueden alterar también las probabilidades de que un embarazo ocurra. Esta premisa es utilizada tanto por especialistas en fertilidad que buscan que sus pacientes queden embarazadas, como por ginecólogos, médicos familiares y mujeres en general que buscan evitar el embarazo.

Los dos grupos de hormonas sexuales involucrados en el ciclo menstrual son los estrógenos y la progesterona. Cada uno tiene una función y rol en cada etapa del ciclo, favoreciendo u obstaculizando el embarazo según sea el caso. Los estrógenos y la progesterona son producidos en los ovarios, y esta producción está cuidadosamente regulada por el eje hipotálamo-hipófisis que les mencioné en el apartado anterior.

Cualquier enfermedad que altere la función endocrina del hipotálamo de la hipófisis, alterará también la segregación de estrógenos y progesterona, y por eso es tan importante tener una historia médica completa y minuciosa antes de iniciar terapia anticonceptiva hormonal.

En condiciones normales, sin pastillas, el ovario libera estas hormonas y ovula una vez cada mes. El principio de los métodos anticonceptivos hormonales es dotar al cuerpo de una fuente exógena de hormonas para que el ovario repose y no ovule. Así, el mecanismo de acción de las píldoras anticonceptivas, los parches, el anillo vaginal y las inyecciones, consiste en prevenir la ovulación. Si el óvulo no madura, no se puede fecundar, luego el embarazo no ocurre.

Otros mecanismos como el espesamiento del moco cervical también ayudan a la meta anti-conceptiva, pero el mecanismo principal consiste en inhibir la ovulación.

Existen métodos anticonceptivos que tienen ambas hormonas, y otros que solo contienen progestágenos –sustancias estructural y funcionalmente similares a la progesterona–. De la anticoncepción hormonal combinada (que incluye estrógenos y progestágenos) hay píldoras, parches, inyecciones mensuales y anillos vaginales. Este tipo de anticonceptivos se clasifica, a su vez, en métodos de alta dosis de estrógenos y métodos de baja dosis de estrógenos.

Los de alta dosis de estrógenos contienen, en su mayoría, 30 microgramos (mcg) de etinilestradiol. Esta molécula es un estrógeno sintético cuya seguridad ha sido comprobada innumerables veces durante los últimos 20 años. Sus efectos adversos son raros, pero son más prevalentes a medida que la dosis de etinilestradiol aumenta.

Esta dosis alta es ideal para mujeres que producen pocos estrógenos o que ameritan altas dosis, como es el caso de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico sintomático, que necesitan poner en reposo a sus ovarios para evitar episodios de sangrado y dolor pélvico.

Las píldoras de alta dosis de estrógeno más populares incluyen Belara®, Genesa®, Femelle 30®, Caricel®, Minigynon® y Sinovul®. Los parches Evra® también funcionan con esta dosis alta de estrógenos.

Las píldoras de alta dosis de estrógenos están contraindicadas –es decir, prohibidas– en algunos casos particulares, como el caso de mujeres que sufren de migraña. Las mujeres que sufrimos de migraña podemos tomar un máximo diario de 20mcg de etinilestradiol. Al tomar dosis altas de estrógenos, los episodios de migraña aparecerán con más frecuencia y el riesgo de ictus o enfermedad cerebrovascular (lo que la gente conoce popularmente como ACV) aumentan considerablemente.

Si sufres de migraña, o si has intentado tomar píldoras anticonceptivas de dosis alta y has experimentado náuseas, dolor de cabeza, vómitos, cansancio, hipersensibilidad en las mamas o algún otro efecto adverso, es conveniente que intentes con algún método que tenga baja dosis de estrógeno.

Antes de continuar, quiero detenerme a aclarar que si sufres de síndrome de ovario poliquístico, la dosis baja de estrógenos sigue siendo igualmente efectiva para tratar los síntomas. Por tomar menos dosis de estrógenos no vas a tener un efecto inferior o insuficiente, o al menos así ocurre en la mayoría de los casos. Aprovecho para recordarles que es importante que se chequeen con su ginecólogo y no tomar este post como una guía absoluta, sobre todo si padecen de quistes en los ovarios o alguna otra condición.

Los métodos con baja dosis de estrógeno incluyen el anillo vaginal NuvaRing® (que libera 15mcg de etinilestradiol al día) y píldoras como la Yaz®, Minigynon BD®, Levora®, Ciclidon®, Yasmin® y Femelle 20®.

Como mencioné antes, los anticonceptivos combinados con baja dosis de estrógenos son indicados tanto para anticoncepción, como para mujeres que sufren otras dolencias. El aporte de etinilestradiol suele ser suficiente, pero seguro, de modo que el objetivo terapéutico se alcanza con facilidad.

Por último, existen los métodos hormonales que solo contienen progestágenos. Estos están indicados solo con fines anticonceptivos, ya que al no tener etinilestradiol no son útiles para el tratamiento de condiciones y patologías que ameritan de administración exógena de estrógenos. Entre los métodos anticonceptivos de progestágenos solos hay píldoras (POP, progestogen-only pill) como la Cerazette® y la Micronor®; así como otros métodos como el caso del famoso implante subdérmico Implanon®.

Un dato importante sobre los anticonceptivos que solo contienen progestágenos es que su mecanismo de acción es ligeramente distinto. Si has utilizado píldoras anticonceptivas combinadas, sabrás que el paquete contiene un número determinado de pastillas activas (con hormonas) y otro número de pastillas placebo (sin hormonas). En el caso del Minigynon, por ejemplo, son 21 píldoras activas seguidas de 7 días de descanso en los que no tomas ninguna píldora.

Luego de los días de descanso, la mujer usualmente experimenta un sangrado vaginal que se corresponde con el día 1 del ciclo menstrual. Este sangrado se llama sangrado por deprivación, pues ocurre cuando el endometrio deja de recibir la carga hormonal provista por las píldoras, de modo que se desprende y sangra.

Pero en el caso de las POP esto no ocurre. El Cerazette® trae 28 píldoras, todas con desogestrel (progestágeno) que deben tomarse diariamente. Al terminar una caja, debes empezar inmediatamente la próxima sin días de descanso.

Las POP, el Implanon y el resto de los métodos hormonales de esta categoría “engañan” al cuerpo. No se trata solo de impedir la ovulación, sino que al mantener los niveles séricos de progestágenos un poco más elevados de lo normal, el cuerpo cree que está embarazado y no ovula. Asimismo, el endometrio no se rige por el ciclo hormonal normal, de modo que no se hace apto para la implantación. Y como no hay días de descanso y no hay suspensión de la carga hormonal, no hay sangrado por deprivación, y la mujer no sangra. Si alguna vez has deseado no menstruar, quizás las POP o cualquier método de progestágenos sea lo que  buscas.

¿Cuál es mejor?

Como puedes ver, la información sobre métodos anticonceptivos es abundante, y cada uno tiene indicaciones, contraindicaciones y consideraciones particulares. Por eso es tan importante acudir a consulta con el médico, que éste elabore una historia clínica detallada, y que realice los exámenes complementarios que considere pertinentes para cada caso. Ningún cuerpo es igual y los tratamientos deben individualizarse, más aún en estos casos donde se quiere evitar la concepción.

No existe un método universalmente mejor que los demás, porque lo que le funciona a tu vecina no necesariamente va a funcionarte a ti. Yo podría escribir 2300 palabras más sobre mi experiencia con las píldoras anticonceptivas, pero eso da exactamente igual. Mi experiencia con Yaz y Femelle 20 fue magnífica, pero puede que tú, que me estás leyendo, tengas historias de terror con esas mismas píldoras.

Todos los medicamentos cargan con un riesgo –alto, medio o bajo– de producir efectos adversos. No existe un método anticonceptivo exento de estos riesgos. El condón de látex puede provocar una reacción desfavorable en los alérgicos al látex, el espermicida te puede hacer susceptible a una infección vaginal, el implante te puede causar una reacción local, y los anticonceptivos con estrógenos aumentan el riesgo de cáncer de mama cuando son tomados por más de 5 años.

Cualquier persona que te diga que hay un método anticonceptivo inocuo te está mintiendo, especialmente cuando se trata de métodos hormonales, y muy particularmente cuando se trata de métodos combinados. No te voy a repetir los prospectos que vienen en las cajas de las pastillas anticonceptivas donde te dicen que el etinilestradiol está contraindicado en mujeres con antecedentes de enfermedad tromboembólica, porque ese prospecto lo ha leído todo el mundo y están disponibles en internet. Lo que quiero decir es que sí existen riesgos y no hay una fórmula o técnica única para conocer cuál será el tuyo, sobre todo si es primera vez que usas un método anticonceptivo hormonal.

Cada método anticonceptivo reversible tiene ventajas y desventajas. Luego de que el médico y la paciente repasan los antecedentes familiares y personales y evalúan los riesgos directamente relacionados con los métodos anticonceptivos, la consideración que sigue en orden de importancia es la tolerancia de la mujer hacia las hormonas contenidas en la píldora, el implante o el parche. Yo nunca sufrí de ningún efecto adverso, pero hay mujeres que no toleran ni siquiera dosis bajas de estrógenos. Estas son mujeres que deben tomar POP o colocarse el implante subdérmico de progestágenos.

Luego de la tolerancia, es importante saber qué tan cómoda se sentirá la paciente –que vienes siendo tú– con el método anticonceptivo. Muchas mujeres no se sienten cómodas con la idea de meter hormonas sintéticas en su cuerpo, y muchas otras no quieren tomar POP porque piensan que no menstruar es anti-natural, o que tiene algo malo. Muchas otras no quieren tener un implante irremovible en el brazo, y algunas otras no quieren saber siquiera cómo se coloca el anillo vaginal.

Todas estas consideraciones son válidas y nadie puede cuestionar tu desconfianza o tu incomodidad hacia ciertos métodos. La decisión –y, por lo tanto, la responsabilidad– finalmente es tuya.

Desde mi punto de vista, el método más seguro es el de las píldoras con baja dosis de estrógeno. Si existe algún efecto adverso, basta con no tomar la siguiente píldora. El sangrado mensual se mantendrá más o menos igual y el ciclo se hará regular. Además, esa dosis baja de estrógenos es más que suficiente para asegurar la anticoncepción sin poner a la mujer en demasiado riesgo de efectos adversos como la ganancia de peso o la irritabilidad.

Pero el problema con estas píldoras es que requieren una administración regular. La mujer debe tomarlas todos los días a la misma hora, sin excepción, porque de lo contrario la efectividad puede disminuir. Esto puede representar un verdadero problema para quienes se olvidan de las cosas y no se hacen la costumbre de poner alarmas recordatorias.

Esta dependencia hacia la memoria de la paciente es uno de los beneficios más importantes del Implanon®. El implante subdérmico se coloca una sola vez, dura tres años, y la liberación prolongada del progestágeno ocurre sin que la mujer deba intervenir o recordar nada. La duración del implante lo hace también más costo-efectivo en relación con las píldoras o parches: la inversión inicial que haces con el Implanon®, aunque más alta, termina siendo menos que lo que gastarías comprando píldoras anticonceptivas en la farmacia durante 36 meses de tratamiento oral.

¿Qué hacer si vives en Venezuela?

Lamentablemente, los controles de precios y de importaciones han creado caos en diferentes mercados, y la salud no es la excepción. Todos los que vivimos en Venezuela conocemos la escasez de medicamentos, y a todos nos afecta en mayor o menor medida.

Yo pasé más de tres años tomando Yaz® o Femelle 20®, según las consiguiese en el mercado. Eventualmente no las conseguí más y dejé de tomarlas, pero todo lo que no sufrí durante el tratamiento anticonceptivo, lo sufrí cuando lo dejé. Falta de energía, náuseas, dolor de cabeza, irritabilidad, sangrado menstrual abundante. Puedes imaginar cualquier efecto adverso, que yo los tuve todos.

No conseguí las Yaz® nunca más, pero sí conseguí el Minigynon BD® en algunas farmacias. Para comprarlas a precio regulado necesitaba récipe médico original (cosa que para mí no representa un problema) pero solo podía comprar una caja al mes, así que más pronto que tarde las abandoné por las que tomo ahora que son las Cerazette.

Hay muchas personas que se dedican a comprar los medicamentos a precio regulado para posteriormente re-venderlas más adelante con una ganancia enorme. Si el precio marcado es de Bs.390 (Minigynon®) las venden en Bs.6000. Las Yaz® me las han ofrecido hasta en Bs.9000.

Es todo un negocio, y hay una red impresionante de médicos, farmacéuticos, cajeros de farmacias, administradores y vigilantes involucrados. En Maracaibo, que es donde yo vivo, es más fácil conseguir drogas ilícitas –marihuana, cocaína, 2C– que medicamentos. Lo que el chavismo puso difícil, el re-vendedor lo pone aún peor.

Si padeces de síndrome de ovario poliquístico o de alguna condición relacionada con tu ciclo menstrual, y tu médico te indicó una marca específica de pastillas, lamentablemente debo exhortarte a que sigas buscando esas píldoras y las pagues al precio que sea. Se trata de tu salud y no deberías jugar con tu tratamiento.

En cambio, si tomas píldoras solo por anticoncepción, el panorama se hace un poco menos sombrío. En primer lugar, puedes perfectamente utilizar algún método no hormonal, o una combinación de ambos, como el caso del condón + método del ritmo, por ejemplo. Al utilizarlos bien, la probabilidad de quedar embarazada se reduce considerablemente.

En segundo lugar, el cambio de marca o de compuesto no representa un riesgo considerable en términos de anticoncepción. Lo que quiero decir con esto es que, por mucho que moleste cambiar cada dos o tres meses de píldora, el riesgo de quedar embarazada no aumenta si sigues las instrucciones al pie de la letra.

La mayoría de las píldoras anticonceptivas se empiezan a tomar el primer día de la menstruación, o el día inmediatamente siguiente al último día que tomaste una pastilla “activa”. Si tomaste la última pastilla activa de la Yaz® hoy, mañana puedes tomar la primera de Cerazette® sin ningún problema, y solo deberías cuidarte con un método extra (preservativo, por ejemplo) durante los dos primeros días. Por lo demás, la eficacia de la píldora como método anticonceptivo único se mantiene en 99% así hayas cambiado de etinilestradiol + drospirenona a desogestrel solo.

Cada píldora tiene sus indicaciones particulares, así que yo recomiendo buscar la siguiente caja unos 7 o 10 días antes de que se termine la que estás tomando actualmente. Así tienes tiempo de leer el prospecto interno de la nueva anticonceptiva para saber con exactitud cuándo empezar la nueva caja.

En conclusión, no es necesario pagar sumas absurdas de dinero a re-vendedores en Instagram o Twitter para continuar con las pastillas que te gustan. Entiendo la frustración, porque yo amaba y amo con todo mi corazón a la Yaz®, pero en estos momentos es mejor cambiar de principio activo y utilizar el dinero que ibas a destinar a las pastillas en otras cosas como comida o transporte.

Por supuesto, si ves que el cambio de píldoras te cae mal, queda a tu discreción pagarlas en el mercado negro. Tampoco debes ser tacaña en lo que tiene que ver con tu cuerpo y salud. Pero te aseguro que para la mayoría de los casos estos cambios no representan un problema en calidad de vida.

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Espero haber respondido todas las dudas en relación a los métodos anticonceptivos, las píldoras anticonceptivas, el Implanon® y qué hacer si vives en estos momentos en Venezuela y necesitas anticoncepción.

Cualquier duda extra pueden dejarlas en los comentarios. También suelo responder este tipo de dudas por Twitter, en caso de que les interese. No cobro ni divulgo las inquietudes ni los nombres de quienes me preguntan cosas, así que pueden preguntarme lo que sea con confianza.